Esgeulustod bwrdd iechyd 'wedi cyfrannu at farwolaeth dyn'
- Cyhoeddwyd
Fe gyfrannodd esgeulustod gan fwrdd iechyd at farwolaeth claf iechyd meddwl yn y gogledd, yn 么l crwner.
Cafodd Ben Christopher Harrison, 37, ei ddarganfod yn crogi ar ward Ablett yn Ysbyty Glan Clwyd fis Rhagfyr 2020 a bu farw dridiau鈥檔 ddiweddarach.
Clywodd y cwest i鈥檞 farwolaeth am gyfres o 鈥渇ethiannau difrifol鈥 yn y gofal dderbyniodd Mr Harrison.
Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi ymddiheuro am y methiannau ac yn dweud y bydd yn gwella.
Dim cyfarwyddyd clir na chynllun gofal
Yn y gwrandawiad yn Rhuthun, fe amlinellodd y crwner Kate Robertson nifer o faterion a 鈥渃hyfleoedd coll鈥 a arweiniodd at Ben yn anafu ei hun.
Roedden nhw鈥檔 cynnwys methiant i sicrhau bod y ward yn ddiogel i gleifion iechyd meddwl oedd o dan risg o anafu eu hunain.
Pan aeth Ben, o Ddinbych, yn wirfoddol i鈥檙 ward ar 11 Rhagfyr 2020, doedd dim cyfarwyddyd clir i staff ar sut i鈥檞 drin a doedd dim cynllun ar gyfer ei ofal.
Ni chafodd sesiynau un i un rhwng Ben a staff meddygol eu cwblhau ar y diwrnod yr anafodd ei hun.
Doedd dim archwiliadau iawn o ystafelloedd, doedd dim cofnodion bod staff wedi cadw golwg ar Ben bob 15 munud a doedd staff ddim wedi eu hyfforddi鈥檔 ddigonol i weithio ar ward iechyd meddwl gofal dwys.
Wrth gofnodi casgliad naratif, dywedodd y crwner: 鈥淥ni bai am y casgliad yma o fethiannau difrifol, fyddai Ben ddim wedi marw pan wnaeth o.
鈥淔e gyfrannodd esgeulustod at farwolaeth Ben.鈥
Yn ystod y gwrandawiad pedwar diwrnod, clywodd y llys gan reolwr ward Cynnydd, Peter Williams, a ddywedodd nad oedd Ben yn cael ei ystyried yn 鈥渞isg鈥 gan fod 鈥渆i olygon ar y dyfodol鈥.
鈥淒oedd dim i awgrymu ei fod yn risg ar y pryd,鈥 dywedodd Mr Williams.
Ond ar 15 Rhagfyr 2020, cafodd Mr Harrison ei ddarganfod yn crogi mewn lolfa ar y ward.
Fe geisiodd staff achub ei fywyd, ond fe fethon nhw sylwi bod silindr ocsigen roedden nhw鈥檔 ei ddefnyddio heb ei agor yn iawn.
Casglodd y crwner nad oedd hyn wedi cyfrannu at farwolaeth Ben, ond fe ddywedodd y byddai鈥檔 ysgrifennu at wneuthurwr y silindr, BOC, i godi pryderon y gallai defnydd o鈥檙 offer arwain at ragor o farwolaethau yn y dyfodol.
Oedi 'poenus a rhwystredig' i'r teulu
Dywedodd archwilydd ar ran y bwrdd iechyd, Sarah McGarrity, nad oedd gofal Ben ar y cyfan 鈥測n cwrdd 芒鈥檙 safon y buaswn i鈥檔 ei ddisgwyl鈥.
Dywedodd datganiad ar ran teulu Ben Harrison bod casgliadau鈥檙 crwner yn 鈥渟iarad dros eu hunain鈥.
鈥淩oedd colli mab a brawd yn y fath amgylchiadau yn drasig ac yn parhau felly.鈥
Dywedodd y teulu bod aros am y cwest llawn wedi bod yn 鈥渂oenus, rhwystredig ac yn aml yn ddigalon.鈥
Roedd y crwner wedi beirniadu鈥檙 bwrdd iechyd mewn gwrandawiadau blaenorol am sut roedden nhw鈥檔 ymwneud 芒鈥檙 broses gyfreithiol.
- Cyhoeddwyd26 Mai 2022
Rhoddodd ffrindiau Ben deyrnged iddo hefyd ar 么l y cwest.
Dywedodd Nathalie Smilovici ei fod yn berson 鈥渄oniol, meddylgar a charedig鈥, cyn ychwanegu bod criw o gyfeillion wedi codi 拢2,000 i elusen iechyd meddwl er cof amdano.
Mewn ymateb i gasgliadau鈥檙 crwner ddydd Gwener, dywedodd Carol Shillabeer, Prif Weithredwr Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr: 鈥淩wy鈥檔 cydymdeimlo鈥檔 llwyr 芒 theulu a chyfeillion Ben am eu colled drist a thrasig. Rwy鈥檔 ymddiheuro am y methiannau yn ei ofal ac yn yr ymchwiliad a ddilynodd.鈥
鈥淩ydym yn ceisio gwella gofal iechyd meddwl a gwasanaethau eraill yng ngogledd Cymru ac yn derbyn yn llwyr gasgliadau鈥檙 crwner. Byddwn yn astudio鈥檙 casgliadau鈥檔 fanwl.鈥
鈥淵n olaf, hoffwn wahodd teulu Ben i ddod i gwrdd 芒 mi. Rwyf eisiau clywed am brofiad Ben a nhw gyda鈥檙 bwrdd iechyd a鈥檜 sicrhau bod ei stori yn sbardun i welliant.鈥